當前，很多醫療機構陸續開設了體檢部門，其目的在于早發現、早診斷疾病。體檢是一個很好的醫療手段，但倘若起不到應有的作用，便會形同虛設；而若需精細檢查才能查出的疾病，也依賴體檢手段，恐怕就會耽誤病情。那么，常規體檢中未查出癌癥，是否屬于醫院的過失？

討論嘉賓

河南省腫瘤醫院                  陳小兵

黑龍江民強司法鑒定中心   李金山

廣東三環匯華律師事務所   劉孟斌

案例回放

今年6月，家住武漢的吳某在單位組織下，到當地一家正規醫院進行常規體檢。當時他隱約感覺胸部不適，但體檢后“一切正?！?，便沒有放在心上。不料3個月后，他咳嗽得越來越厲害，胸痛情況也越來越嚴重，遂去當地醫院再次進行檢查，確診為“肺癌晚期”。由于錯失了手術最好的時機，醫院只能予以支持治療，不久后吳某就不治身亡。 

對此，吳某的妻子認為，丈夫首次體檢時沒能查出疾病，貽誤了治療，導致丈夫最后不治身亡，體檢醫院應負責。那么， 體檢醫院是否需要承擔責任？如何看待體檢與需要精確檢查才能確診疾病的關系？

陳小兵：患者罹患癌癥時間難以判定

體檢項目和正規檢查不同。首先， 常規體檢只作為泛泛查體，不能代替專業性很強的防癌體檢；其次，部分癌癥（如小細胞肺癌）進展迅速，3個月足以廣泛轉移進展，很難評定患者是體檢前還是體檢后所罹患的疾??；再次，部分肺癌（尤其是肺腺癌），其肺部原發病灶可以很小，胸片難以發現早期肺癌，大部分發現時已發生廣泛性遠處轉移，這就是我們經常說的“小病灶、大轉移”現象。臨床上發現和確診該疾病，常采取的措施是薄層CT檢查，若以體檢確診，就會顯得苛刻。

況且單位員工到體檢醫院所進行的查體項目、用什么方法檢查等，一般都是醫院與單位提前協議定的。而且，一次查體就100%發現患癌也是不可能的，很多疾病都需要追蹤檢查和多項檢查才能確診。因此，很難判定醫院是否存在過錯。

李金山：常規體檢未必能查出意料之外的疾病

常規體檢作為一種預防疾病的手段，可早發現、早診治疾病，但目前沒有證據表明，在體檢中醫生一定能發現那些意料之外的疾病。能起到作用的只有少數的幾項預防性檢查，如血壓、血糖等。

具體到本案例，患者當時的體檢中可能出現的情況是：胸部X線片上是陰性結果或診療水平低產生誤讀。前者與醫療機構沒有因果關系，不需擔責；而后者則應根據《侵權責任法》的規定，醫療機構因沒有盡到注意義務，而要承擔相應的民事責任，但參與度應在輕微范圍內。

需要指出的是，國際上權威部門如美國癌癥學會，從未推薦過預防性篩查項目，美國的肺癌曾一度排在第一位死因，每年有超過14萬人死于該疾病。如果早期發現能夠改善預后的話，篩查肺癌無疑是一件有意義的事情。但殘酷的現實卻是，當胸部X線片能看到肺癌時，大多數已經發生了其它部位的轉移?，F在最為典型的是，美國預防醫學服務工作組呼吁醫學界停止前列腺篩查。但在中國一般認為有價值并堅持讓患者做那些檢查大有人在，個人認為合理的做法是無需刻意安排和進行全面體檢，但必須將少數幾個有預防價值的檢查融于常規診療過程中。

劉孟斌：統計學上有一定誤診范圍

評定醫院過錯之前，應調出患者體檢時做的胸片，查看是否存在異常腫物的影像證據，如能確定，體檢醫院應在體檢報告中體現出來。也就是說，雖然體檢不等同于疾病確診，但能提示體檢者進行進一步檢查。若醫院沒有看出本能看出的腫物，且沒有在體檢報告中體現出來，導致患者喪失了治療機會，醫院是有責任的。

實踐中有很多類似的案例，最典型的就是孕婦產前檢查。很多情況下，超聲影像學檢查正常，但胎兒出生后卻有畸形。除應考慮患者當時檢查的體位等外，還要注意的是，在科學上、統計學上對于普遍篩查有一定的準確率及陽性率。對于這類情況，首先應考慮醫生技術操作有無過錯，及該過錯是否屬于當前科學、統計學上誤診允許的范圍。 

需要提醒的是，體檢醫生應按照診療規范、操作規范進行，如拍片時具體體位、角度準拿捏準確，讀片時不能把顯而易見的病情看漏等。判定醫院是否有過錯，應對片子本身進行醫學鑒定，如確定為醫生疏忽所致，醫院是有責任的。具體責任程度要依患者生存具體情況而定。

辦案實務

病歷管理影響訴訟結果

走進法庭的醫患雙方都想把官司打贏。但是除了“有理”外，還需要在庭審前進行充分的準備，如保全有效證據，客觀分析具體的醫療行為，掌握相關的法律法規及操作規范等，以便制定正確的對策應對訴訟。否則，即使“有理”也不一定能打贏官司。舉個案例：

患者劉某因髖骨疼痛于2010年12月在當地甲醫院就診，醫生經拍X線檢查無異常后診斷為神經痛，給予對癥治療。劉某于一年后找到甲醫院，稱在外院就醫需要對比診斷，將其當時的X線片借出。

但沒過多久，甲醫院接到了法院的傳票。原來，劉某半年前被診斷為患有骨癌，遂認為甲醫院存在誤診將其訴至法院。甲醫院的代理律師在進行庭前準備時，要求找出劉某當時的X線片，看看醫療行為是否構成漏診或誤診。由于甲醫院將片子借出沒有及時收回，使分析、制定訴訟應對策略陷入被動。在后來的庭審中，劉某矢口否認借病歷這一事實，醫院則因當時疏忽忘了讓患者簽字而有口難辯。 

從這個案例中可以看出，甲醫院病歷資料管理存在較大缺陷。有的醫務人員會質疑，患者當時僅僅是借閱病歷，怎么知道后面會有訴訟？其實，這既是一個訴訟風險意識的問題，也是依法行醫的問題?！夺t療機構病歷管理規定》明確賦予患者有復印復制病歷資料的權利， 但并沒有規定醫療機構可將由其保管的病歷資料原件外借。所以，甲醫院把病歷借給患者，不僅使自己在訴訟中處于更為困難的境地，對公正解決醫療糾紛造成不利，而且其行為本身就是一種違規的做法。 

這就提示醫療機構及醫務人員，首先應隨時樹立訴訟意識，盡早做好應對訴訟的準備。有人以為訴前的準備是在接到法院通知，或拿到起訴狀后才開始，實際不然。有不少醫療糾紛的訴訟，在此之前就可以察覺得到，應及時采取相應措施。如上述案例中的甲醫院，在患者說明借閱病歷的理由時，就應該有所警惕。對患者的需求，應依照《醫療機構病歷管理規定》，為其復印或復制病歷的相關資料。 

其次，病歷中的任何資料都是重要的證據，醫療機構要嚴格管理?；颊呷缬行枰?，應當按照規定進行復印復制。確實無法復制的如病理切片等，應履行嚴格的借出登記手續，從嚴掌握。甲醫院疏于對X線片的嚴格管理，造成在訴訟中連自己的診療過程有哪些內容都無法證明，不得不面臨敗訴的結局。 

再次，復印復制病歷資料不僅僅是患方的權利，醫療機構也同樣有這樣的權利。醫療機構一定要給自己復印一套完整的病歷資料。 

（來源： 青島醫療事故網）

您好，請問進行醫療事故賠償時應當考慮什么因素？

《醫療事故處理條例》第49條規定，醫療事故賠償應當考慮下列因素，確定賠償數額：（一）醫療事故等級；（二）醫療過失行為在醫療事故損害后果中的責任程度；（三）醫療事故損害后果與患者原有疾病情況之間的關系。

醫療事故賠償是醫療事故爭議的關鍵和歸宿。爭議的核心是是否屬于事故及事故的等級、受損害的程度，原有疾病參與度。以上情況是協商、調解、審判醫療事故賠償數額的原則，是賠償項目和測算標準的基礎，也是顯示醫療機構及醫務人員是否應當承擔責任，承擔多大責任的事實依據。

本報編輯部