《最高人民法院關于審理醫療損害責任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》（以下簡稱《解釋》）于2017年12月14日起施行?！督忉尅啡墓捕鶙l，對醫療損害案件的范圍、舉證責任、醫療損害鑒定的程序、內容、質證，以及知情同意等內容作了詳細的規定。

該《解釋》歷經數年出臺，被醫療界和法律界公認為“不負眾望”“更接地氣”——立足于中國國情和臨床醫療實踐，體現了公平、公正、合理的裁判規則。本期我們邀請醫療界和法律界專家對《解釋》的部分條款進行分析，期待今后醫療損害責任糾紛案件審理能夠更及時化解醫患矛盾，構建和諧醫患關系。

醫療機構應進一步加強應對訴訟的能力

▲ 福建順濟律師事務所?史羊拴

第一次以司法解釋的形式給予了各類知情同意書明確的法律地位即：可以證明在手術、特殊檢查、特殊治療前取得了患者或者近親屬的同意?！督忉尅愤€第一次明確了特殊情況下無法取得患者或者近親屬意見的正確處理方式，解決了臨床工作中的兩難問題。

第一，這是法律尊重中國國情以及醫療行業慣例的一個體現。長期以來，手術該由本人簽字還是家屬簽字？孩子怎么生是由產婦本人決定還是丈夫決定？諸如此類問題爭論不休，屢次成為輿論熱點，《解釋》基于中國人情社會，以及社會風俗習慣等角度出發，認可患者本人或者近親屬的簽字作為告知的依據，應當說是良法引導社會發展的最佳表現。

第二，將各種同意書認定為告知的依據，是對同意書的最恰當法律認定。知情同意書并非免責條款，也非生死狀，但在法律上確實是已經履行告知義務的證據，這對引導患者正確就醫，構建誠信醫患關系頗多益處。

第三，患者身份不明，家屬爭論不休，雖然反復強調疾病的風險，但遲遲不予表態，臨床實踐中的這些畫面讓醫護人員陷入兩難，對此《解釋》第十八條也給予了明確規定，“經過負責人或者授權的負責人同意，可以直接實施”，表面上有侵犯患者知情同意權之嫌，但實際上卻符合“兩害相權，取其輕”的基本法理，畢竟患者的生命權、健康權更為重要。

《解釋》對醫療機構的病歷保管義務、舉證責任范圍等做了更明確的規定，醫療機構應進一步加強應對訴訟的能力。

《解釋》第六條就“醫療費用”做了規定，這值得醫療機構注意。依照臨床實踐，如果患者辦理出院手續后結算費用的，自然由患者保管相應的醫療費用單據，但實踐中醫療糾紛發生后，醫患雙方產生爭議，患者拒繳醫療費用，拒絕辦理結賬手續的比比皆是，故此時患者的醫療費用數額的舉證義務應當由醫療機構承擔，這是與以往的司法實踐規則不同之處。

《解釋》還規定“國務院衛生行政主管部門規定的其他病歷資料”也屬于應當提交的范圍，故患者的主觀病歷資料應當提交給法院自然無異議，但手術視頻、錄像監控視頻是否必須提交？筆者以為，目前衛生行政部門并未將上述資料作為病歷的一部分，故并非必須要提交的證據，除非醫療機構需要證明自己的主張。

《解釋》第十四條又規定可以申請“一至二名具有醫學專門知識的人出庭”，并規定了其提出的意見，視為對當事人的陳述，雖然上述規定，在2002年的證據規則中已經出現，但本次又特別在醫療損害責任糾紛司法解釋中提出，凸顯對專門醫療問題需要專業人士判斷的重視，這實際上給醫療機構提供了更好的辯解平臺。

“急救免責”讓醫患“雙贏”

▲ 河南?張淳藝

《解釋》規定，因搶救生命垂?；颊叩染o急情況而不能取得患者意見，醫務人員經醫療機構負責人或授權負責人批準立即實施相應醫療措施，患者因此請求醫療機構承擔賠償責任的，法院將不予支持。

既往在遭遇車禍受傷等緊急情況下，患者無法表達意見，家屬又不在場，醫療機構如何實施緊急醫療措施，一直是備受關注的難題。在司法實踐中，不乏患者搶救無效后，醫生被患者家屬告上法庭的案例。

如今，最高法以司法解釋的形式明確了“經批準的緊急救治，醫院不承擔賠償責任”，此舉有助于打消醫療機構的顧慮，鼓勵醫務工作者在患者處于緊急情況下積極施救?！熬o急救治免責”彰顯了生命至上原則，畢竟，不管在什么情況下，生命都是第一位的。生命健康權是公民最根本的人身權，“緊急救治免責”就是通過授予醫療機構和醫務人員豁免權，保障生命垂危等緊急情況下患者得到及時救治，維護其生命、健康權益?！搬t療機構負責人或授權負責人批準”、“實施相應醫療措施”等條款，也有利于規范醫療機構行為，確保搶救手段科學合理。

司法解釋同時明確指出，對于醫療機構怠于立即實施相應醫療措施，導致患者受到損害的，醫療機構應當承擔相應賠償責任?！凹本让庳?，怠救擔責”，法律責任清晰明確，有助于醫療機構和醫務工作者對角色職責有更加清醒的認識，更好地擔負起救死扶傷、治病救人的神圣使命。

對于公眾來說，也要正確看待“緊急救治免責”。免責不是給醫院撐腰，而是為患者著想。當一個人生命垂危之時，最希望他活下來的，除了親人，就是醫生。只有給予醫生最大的理解和信任，才能讓醫生迎險而上，爭取希望。

醫療過錯的判斷依據更清晰

▲ 上海交通大學凱原法學院?于佳佳

《解釋》中，要求判斷醫療過錯時，“應當依據法律、行政法規、規章以及其他有關診療規范進行認定，可以綜合考慮患者病情的緊急程度、患者個體差異、當地的醫療水平、醫療機構與醫務人員資質等因素”。新解釋與《侵權責任法》中原有規定之間的關系值得關注。

在《侵權責任法》中，醫療損害的責任根據有兩種表述。一是“未盡到與當時的醫療水平相應的診療義務”（第57條）。二是“違反法律、行政法規、規章以及其他有關診療規范的規定”，這是推定醫療機構過錯的根據（第58條）。兩種表述之間并不矛盾，而是各有所。

一方面，為了確保醫療活動的安全，醫務人員在診斷、處方等各個環節應遵循特定的診療規范，如注射青霉素藥劑之前必須進行皮試，手術前后必須清點器械和紗布等。遵循此類規范是為了確保醫療安全的底線應盡最基本的注意義務。一名合理慎重的醫務人員不僅要知道規范的內容，還要遵循規范。此類規范有些會以成文化的方式呈現，有些成為醫務人員在同類情況下約定俗成遵循的常規。因此，此類規范的違反可以成為推定過錯的根據。

但是另一方面，在個案中選擇什么樣的診療措施會受到諸多因素的影響。例如，緊急醫療中，醫務人員不得不在基礎診療條件不完備情況下的冒險醫療和救助患者生命之間作出選擇；醫療資源的配置不均衡會導致醫療服務的提供出現地域性差距；醫療技術的不斷發展也使得醫療上的常規被新的安全、高效措施所替代；在罕見癥狀的診療中或高端醫療領域中，不存在所謂的診療常規。當面對上述具體情況時，法律要求醫務人員結合“當時的醫療水平”，盡到最善的注意義務，提供個體性診療服務，這既是對醫療上注意義務的更高水平要求，又賦予了醫務人員個案中裁量的權限。

新司法解釋正是以《侵權責任法》中相關條文為基礎，在上述兩個緯度上更加清晰地指明了醫療過錯的判斷依據。