圓桌討論

近日，《醫師報》編輯接到一位 患者的來信。信中提到：“我是一位準 媽媽，懷孕37周+5天。即將臨盆的喜悅， 也是我最大的顧慮。首先承認，我開始 產前焦慮了。擔心最多的是孩子的健康 問題，同時網絡上鋪天蓋地的產婦生產 死亡案例讓我高度的緊張。我開始擔心 生產時的疼痛，自己能否忍受?，F在我 想選擇剖宮產，可是醫生說讓我先試試 順產。為什么不能直接剖宮產呢？而且 我還在網上看到產婦因為丈夫和婆婆 不同意剖宮產手術，疼到跳樓。是不是 如果我的丈夫不同意剖宮產，即使我一 定要剖宮產，醫生也不會給我做手術？ 我就不明白了，為什么產婦不能自己 決定剖宮產呢？畢竟這是我的事 情??！一位患者的來信

討論專家 ：劉繼紅 昆明醫科大學第二附屬醫院產     董云洪律師 北京市華衛律師事務所    

醫 師 報： 為 什么產婦不能自己決 定生孩子的方式？剖宮產 手術的治療原則是什么？ 

劉繼紅主任：產婦是較為復 雜的患者，具有其特殊性。比如 產婦在疼痛的刺激下，常常會做出 一些失去理智的行為。為了不讓產 婦不理智的行為影響到患者的決 斷，所以，我們會在產婦清醒狀態 下簽署授權書委托她的丈夫或者近 親屬代理實施知情同意選擇權。 產科的治療原則一般是， 對無剖宮產指征的產婦，醫生要 引導推薦經陰道自然分娩，告知 剖宮產術對母嬰的風險；對有手 術指征的產婦則建議手術。

醫師報：如 果產婦遇到生命危險，產婦 的家屬不同意簽署手術同意書，醫 生會怎么處理？

 劉繼紅主任：當產婦進入醫院，走進 診室，醫院和醫生與其產生了合同關系， 負有了一定的法律責任，同時必須要 承擔知情告知義務。 當患者出現生命危險，并且已經陷 入昏迷，而患者無家屬在場或家屬不同 意的時候，醫務人員應做到三個級別的 處理工作：一級處理，對其家屬進行說 服教育；二級處理，及時匯報上級醫療 主管部門，如醫院醫務科和地方衛生局； 三級處理，請公安機關介入處理。 

醫師報：入院知情告知書具有一 定專業性，對遭遇陣痛時的產婦是否 適用？

劉繼紅主任：其實在門診時，醫生 已經在反復強調生產風險了。一系列的前 期風險告知都是在提高產婦風險意識。也許 知情告知的各種風險會引起產婦的恐慌，但 我認為，這種方式是增強醫患之間信息對等的 快速渠道，當然醫生同時需要做好細致的溝通， 尤其是在簽署入院后書面知情告知書時。 

醫師報：產婦對手術過多的焦慮、擔心、 鉆牛角尖是否會影響診療效果？

劉繼紅主任：產婦考慮周全沒有錯， 可是從醫生的專業角度來講，依從性好 的患者，給予了醫生更大的信任度，使 醫生毫無心理負擔地去衡量診療方案， 容易收到較好的治療效果；而對于依 從性不好的患者，醫生往往投入過多 的精力到非醫療活動中，勢必會束縛 和影響醫生的診療。

提醒：溝通！溝通！ 

劉繼紅主任：隨著醫學的進步， 產科的死亡率逐漸在減少，使得患者及其家 屬對生產風險放松了警惕。其實在發達國家，孕 產婦的死亡率也是在 10 萬分之 10 以下，并不是零。 所以，產婦及家屬要正確認識生產風險。 患者的性格及文化素養等多方面因素決定了其依從性。 對于醫生而言，首先要在與患者和家屬的接觸中對他們有 所了解；其次根據患者的病情確定好溝通方案。例如風險 意識淡薄的患者及其家屬，醫務人員要反復、多角度、 深層次地進行溝通；愛鉆牛角尖的患者，要耐心細 致地分步驟講解；津津計較的患者及其家屬， 要將分解后的步驟再進一步細化到她所 顧慮的某一個點上并舉一反三 講解。

警示

慎重對待家屬意見

童云洪律師：《侵 權責任法》和《醫療糾紛 預防和處理條例》規定， 醫務人員在診療活動中 應當向患者說明病情和 醫療措施等，在患者處于 昏迷等無法自主作出決 定的狀態或者病情不宜 向患者說明等情形下，應 當向患者的近親屬說明。 因此，當患者神志 清楚時應當聽從其本人 意見，而不是聽從其近 親屬意見。大多數情況 下本人意見與近親屬意 見一致，但少數情況下 本人意見和近親屬意見 是不一致的，此時應當 尊重患者本人的意見。 如果患者已經昏迷 但情況緊急并危及生命， 根據法律規定，因搶救 生命垂危的患者等緊急 情況，不能取得患者或者 其近親屬意見的，經醫 療機構負責人或者授權 的負責人批準，可以立 即實施相應的醫療措施， 否則醫療機構將賠償為 此給患者造成的損失。

相同案例

《醫師報》 記者查閱相關資 料發現，因產科 知情同意權糾紛死 亡的案例并不少見。 某醫院婦產科接診一 位二胎產婦，懷孕不足 30 周，入院診斷妊娠合并 顱內出血昏迷，必須立 即實施剖宮產手術。同 時告知患者丈夫術 后患者蘇醒機率較 小，術后并發癥 不排除植物人、 智力低下、偏癱等。 最終因患者的丈夫拒 絕手術，延誤搶救時 間，母嬰雙亡。 2017年，陜西榆林 市某醫院住院部五樓一 名待產孕婦經與丈夫多 次溝通要求剖宮產未果， 一躍跳下五樓，母子雙亡。 為了幫助這些患者解開 疑慮，《醫師報》記者采訪了 昆明醫科大學第二附屬醫院產 科劉繼紅主任和北京市華衛律 師事務所童云洪律師。在采訪 中發現，這些于患者棘手的難 題同樣困擾著醫生。

醫法知識

《中華人民共和國侵權責任法》

第七章 醫療損害責任 第五十八條 患者有損害，因下列情形之一的，推定醫療機構有過錯：  （一）違反法律、行政法規、規章以及其他有關診療規范的規定；  （二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料；  （三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。