《To Err is the Human》（中文譯名：孰能無錯）是1999年由美國醫藥衛生保健質量委員會、美國醫學研究所共同發布的一部具有里程碑意義的報告，標志著患者安全管理開始受到全球醫藥衛生從業者的廣泛關注。在美國，每年因醫療差錯而死亡的人數，甚至遠遠超過了交通事故死亡的人數。

實際上，在北京僅發藥給藥環節所出現的類似事件，筆者所知的便遠不止于此。

• 2016年7月，一名患兒家屬至藥房取藥，醫師處方為頭孢克肟顆粒（50 mg/袋）（兒童用），每次1.5袋。而藥房工作人員給出的藥為頭孢克肟膠囊（100 mg/粒）（成人用），用法用量單還被藥師人為改成了每次1.5粒?；颊呒覍僮约汉藢皶r發現了問題，醫院向其誠懇道歉。

• 2016年9月，一名患者在住院期間由于宣教不到位，將護士發放的、本應盆浴外用的高錳酸鉀消毒片0.2 g口服，造成持續一周時間的胃部不適。最終經過協商，醫院為其適當減免了后續醫療費用。

有一份研究表明，護理人員每連續查對300次就至少會有2次錯誤。而我國對于診療過程中的查對有明確的規范要求，國外也有相關規定，針對查對方面的措施包括三方面：明確環節的關鍵點、嚴格明確查對內容、重點環節雙人查對。

然而，盡管明確了如此嚴謹的規范要求，錯誤仍然在不斷發生。我們的醫療并不安全。那么我們應采取什么方法來改進查對呢？

>>對策

如果將發藥給藥的過程視為一個流程來進行分析，則查對的每一個時機實為流程中每一個環節管理的關鍵點。因此，要想讓流程提高正確率和穩定性，有三種方法可以進行探索。

>>流程再造  縮短或簡化流程

流程越長越復雜，發生錯誤的機率越高。因此，無論再改善環節管理，也無法徹底抵消流程本身所帶來的管控風險，除非進行流程再造。 

傳統的門診就診發藥給藥流程為：

“患者就診——醫師接診開方——患者持方劃價繳費——患者藥房交方——藥房依方發藥——自行服用或護士給藥”。

一張處方從產生到最終發藥給藥需經歷三個部門，經歷四至五個人之間的信息傳導。

而如今，很多醫療機構在門診推行信息化，處方信息可以從醫生工作站直接傳導至收費部門和藥房，減少了患者環節的信息傳導。甚至有的醫療機構實施了預付費機制，在醫生工作站可直接進行劃價扣款，或者有的醫院推行了網絡支付服務，患者可通過“支付寶”、“微信”等在線支付，支付后直接至藥房取藥，減少了至收費處的環節。還有的醫療機構在門診輸液室建立了常備藥庫，需要門診輸液治療的患者可直接在線繳費后至門診輸液室接受治療，這就進一步簡化了流程，從而減少了錯誤的發生機率。

>>風險環節 增加關鍵點管理

選擇正確的患者是進行正確診療的前提，如未選擇正確的患者，則后續診療一錯皆錯。類似手術室在接患者時應進行查對的規范，醫師在接診時、藥師在接方時也應先進行患者身份識別，確保選擇正確的患者再進行接診或接方，而不應直到開具處方或發藥時才進行查對。

此外，在給藥環節，當前的關鍵點在“給”，但“用”并未得到充分重視。給藥的目的在于用藥。

針對門診患者，藥物的用法用量應予以重點告知說明，可采取在藥品包裝上使用專門的標識用以提醒患者用法用量或者提供額外的用法用量清單來進行說明。

針對住院患者，《臨床護理實踐指南》明確規定，護理人員應“協助患者服藥，確認服下后方可離開，對危重和不能自行服藥的患者應予喂藥?；颊卟辉诓》炕蛘咭蚬蕰翰荒芊幷?，暫不發藥，做好交班”，實際工作中應嚴格依照規定執行。

>>人為錯誤 優化查對方法

雖然在重點環節采取了雙人查對，但仍然無法避免錯誤發生。人為錯誤，與其內心的注意程度和狀態相關。即使在雙人查對中，有時第一個人會想，“反正還有人幫我查對，我差不多看看就算了?！倍诙€人會想，“反正別人已經查對過了，我差不多看看就算了?！苯Y果，錯誤必然會發生。因此，若能優化查對的方法，同樣也能避免人為的錯誤。

信息化 部分醫療機構在臨床工作中實現全信息化管理，利用PDA與腕帶條碼相結合，在關鍵點強制進行掃碼確認，從而杜絕了人為錯誤。針對門診患者，也可以參考此方式進行優化，如可以將患者的社?？ɑ蚓驮\卡進行強制讀取，從而實現患者身份識別，避免人為錯誤。

自動化 部分醫療機構在藥劑部門設置了自動擺藥機或自動發藥機。醫生的醫囑或處方信息通過系統直接傳輸至機器，其便能夠自動讀取用藥信息進行調配。加之與審核、發藥人員進行配合，幾乎可以杜絕發藥錯誤。

雙人查對 針對特殊藥品、輸血等風險性較高的重點環節，可將醫務人員雙人查對轉變為醫患雙人查對，甚至增加患者簽字確認環節。因為醫務人員連續進行查對，其錯誤率偏高。但患者并不進行連續查對，且對于自身用藥情況具有較高的關注度，相比醫務人員雙人查對而言，能夠保持較高的正確率和穩定性。